retourner à l'accueil

Demande de mini-stage d’immersion seconde générale et technologique

    1) Informations sur l’élève demandeur :

    Votre nom (obligatoire)

    Votre prénom (obligatoire)

    Votre classe (obligatoire)

    Poursuite post seconde envisagée

    Service à contacter

    Date d’indisponibilité forte de l’élève demandeur (stage, voyage scolaire ou examen…)

    2) Informations sur l’établissement d’origine :

    Établissement (obligatoire)

    Adresse (obligatoire)

    Téléphone (obligatoire)

    Nom du responsable de stage - Signataire de la convention (obligatoire)

    Mail du responsable - Signataire de la convention (obligatoire)

    3) Informations sur le(s) représentant(s) légal :

    Civilité (obligatoire)

    Nom (obligatoire)

    Prénom (obligatoire)

    Téléphone (obligatoire)

    Email (obligatoire)