1) Informations sur l’élève demandeur :

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre classe (obligatoire)

Poursuite post seconde envisagée
---Sc.et Techno. Métiers de Gestion (STMG)Sc.et Techno. Sanitaires et Sociales (ST2S)Sc.et Techno. Design et Arts Appliqués (ST2A)

Service à contacter
---Secrétariat Lycée technologique

Date d’indisponibilité forte de l’élève demandeur (stage, voyage scolaire ou examen…)

2) Informations sur l’établissement d’origine :

Établissement (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Nom du responsable de stage - Signataire de la convention (obligatoire)

Mail du responsable - Signataire de la convention (obligatoire)

3) Informations sur le(s) représentant(s) légal :

Civilité (obligatoire)
---M.Mme

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Email (obligatoire)